省安监局事故调查报告认定事故原因:
1、直接原因
经现场勘验、现场实验、物证鉴定,结合对相关人员的询(讯)问笔录,排除雷击、自燃、吸烟、放火等引发火灾因素,认定火灾事故直接原因为:2014年1月11日1时10分许,唐英在卧室内使用五面卤素取暖器不当,入睡前未关闭电源,五面卤素取暖器引燃可燃物引发火灾。
2、间接原因
(1)消防专业队伍实施火灾扑救过程中,无法控制火势蔓延的主要原因是:独克宗古城2012年6月新建成的“独克宗古城消防系统改造工程”消防栓未正常出水,自备消防车用水不能满足救火需要,导致火势蔓延。
(2)“独克宗古城消防系统改造工程”设计方案中,未严格按国家工程建设消防技术标准设计消火栓具体防冻措施,留下消火栓不能保证高原地区低温冰冻先天缺陷。
(3)“独克宗古城消防系统改造工程”施工中,未严格按照设计要求埋深敷设管线,部分消火栓管顶覆土深度未达到要求,更加降低防冻标准,不能有效防止低温冰冻。
(4)“独克宗古城消防系统改造工程”在监理过程中,虽发现施工中存在未严格按照设计要求埋深敷设管线的问题,但仅向施工单位发出监理工程师通知单,未严格把关,进行跟踪督促整改。
(5)建设方为解决消火栓冰冻问题,自行采用支墩和保温材料进行了补充改造,但因直管穿越冻土层未进行保温处理,支敦改造中又堵塞了消火栓的泄水孔,不仅未起到防冻作用,反而埋下了消火栓低温冻结的隐患,在冬季低温冰冻气象条件作用下,导致不能正常供水(火灾当日最低气温-9摄氏度)。
(6)相关部门对“独克宗古城消防系统改造工程”建设督促指导不到位,该工程是专门进行消防设计的建设工程,按照《消防法》第十条规定,建设单位应当自依法取得施工许可之日起7个工作日内,将消防设计文件报公安机关消防机构备案,公安机关消防机构应当进行抽查。但在实际建设过程中,建设单位、设计单位同时将相关文件资料上门向迪庆州消防支队进行报审咨询,支队防火处康志红答复:“没有特别需要修改的地方,公共消防设施是不归我们管,不属于我们审批范围”。之后,建设单位未依法向公安消防部门申请备案,州、县消防部门在知道这一建设工程的情况下,也未督促指导建设单位依法办理相关手续。工程建设过程中也未开展抽查、检查和督查。
(7)独克宗古城内通道狭小,纵深距离长,大型消防车辆无法进入或通行,古城内建筑物多为木质,耐火等级低,大量酒吧、客栈、餐厅使用柴油、液化气等易燃易爆物品。市政消防给水管网压力不足,且在扑救火灾时,未能及时联动,提供加压保障。
安监局事故调查报告处理建议:
(一)司法机关已采取措施人员
唐英,女,汉族,上海市徐汇区人。2014年1月11日1时10分许,在其负责经营的独克宗古城仓房社区池廊硕8号“如意客栈”卧室内使用五面卤素取暖器不当引发火灾。唐英涉嫌失火罪,现已移送司法机关。
(二)建议公安机关立案侦查人员
1、昆明市五华区勘测设计院在“独克宗古城消防系统改造工程”项目设计中,未进行消火栓具体防冻措施设计,违反《建筑设计防火规范》第8.2.8.6条规定,未进行严格把关,致使该存在重大设计漏项的设计方案得以提供给建设方组织实施。该院相关人员涉嫌犯罪,建议由公安机关立案侦查,追究责任。
2、迪庆鑫亚达工程安装有限责任公司,在组织“独克宗古城消防系统改造工程”,未严格按照设计标准落实管线埋深,部分消火栓管顶覆土深度未达到设计要求,起火点邻近6座消火栓5座管顶覆土深度不符合设计要求,火灾事故后同一时段测试消火栓仍然冻结不出水。该公司相关人员涉嫌犯罪,建议由公安机关立案侦查,追究责任。
(三)建议给予行政处分的政府工作人员10人
(四)建议写出检查的相关单位
1、建议香格里拉县人民政府向迪庆州人民政府写出深刻检查。
2、建议迪庆州人民政府向省人民政府写出深刻检查,并抄报省监察厅、省安全监管局。
(五)建议实施行政处罚的相关单位
建议由建设行政主管部门对昆明市五华区勘测设计院、迪庆鑫亚达工程安装有限责任公司和昆明中厚建设监理有限公司根据有关法律法规作出规定上限的经济处罚,处罚情况抄报省安全监管局。
扫一扫·免费设计·咨询
技术支持:搜浪网络